關(guān)于印發(fā)《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金結(jié)算暫行辦法》的通知
?????????????????????????????????? 濟(jì)勞社險字[2002]39號
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各縣（市）區(qū)勞動和社會保障局、財政局、衛(wèi)生局：
??? 為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），根據(jù)《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（濟(jì)南市人民政府令第201號），市勞動和社會保障局、財政局、衛(wèi)生局制定了《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金結(jié)算暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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濟(jì)南市勞動和社會保障局
濟(jì)? 南? 市? 財? 政? 局
濟(jì)? 南? 市? 衛(wèi)? 生? 局
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二○○二年十月二十八日
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濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)算暫行辦法
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第一條? 為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的管理，根據(jù)《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》，制定本辦法。
第二條? 本辦法所稱醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算。
第三條? 統(tǒng)籌基金的結(jié)算管理，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“以收定支，收支平衡”和保障職工基本醫(yī)療的原則，有利于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)支出監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建立自我管理、自我約束機(jī)制。
第四條? 統(tǒng)籌基金的結(jié)算采取總量控制、定額結(jié)算與質(zhì)量考核相結(jié)合的結(jié)算方式。
第五條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月5日前將上月已出院參保人的醫(yī)療費(fèi)用情況報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額標(biāo)準(zhǔn)、出院人數(shù)進(jìn)行審核，扣除不合理費(fèi)用、個人自付費(fèi)用和單位欠費(fèi)期間參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，并按規(guī)定調(diào)整后，確定實(shí)際支付費(fèi)用。
?? 二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月上報的出院參保人人均次住院費(fèi)用，以醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的該醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均次住院統(tǒng)籌費(fèi)用為定額標(biāo)準(zhǔn)，低于、等于定額標(biāo)準(zhǔn)90%的，據(jù)實(shí)結(jié)算；達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)90%以上并低于、等于定額標(biāo)準(zhǔn)的，除據(jù)實(shí)結(jié)算外，低于定額標(biāo)準(zhǔn)部分，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再支付50%；高出定額標(biāo)準(zhǔn)10%以內(nèi)的部分，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付50%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)50%；高出定額標(biāo)準(zhǔn)10%以上的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部負(fù)擔(dān)。
人均次住院費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)計算公式：
人均次住院費(fèi)用定額=該院上年人均次實(shí)際住院費(fèi)×P +同級醫(yī)院人均次住院費(fèi)×（1－P）+調(diào)整因素
P為調(diào)整系數(shù)，取值范圍在0.6~0.8之間，隨著各醫(yī)院管理水平的提高，P值逐步降低。一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月上報的出院參保人人均次住院費(fèi)用，應(yīng)以同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本月之前當(dāng)年各月(1月份以上年度)上報的人均次住院統(tǒng)籌費(fèi)用作為定額標(biāo)準(zhǔn)。低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，據(jù)實(shí)結(jié)算；高出定額標(biāo)準(zhǔn)10%以內(nèi)的部分，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付30%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)70%；高出定額標(biāo)準(zhǔn)10%以上的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部負(fù)擔(dān)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)部分不計入人均次住院費(fèi)用統(tǒng)籌定額標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年終根據(jù)統(tǒng)籌基金結(jié)余額度，按各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治大病特病患者比例及超支情況給予適當(dāng)補(bǔ)貼。
第六條? 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月25日前撥付上月應(yīng)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)總額的90%，其余10%作為質(zhì)量保證金，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果支付。
第七條? 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核中發(fā)現(xiàn)疑問，需做進(jìn)一步調(diào)查時，可暫緩撥付。但一般情況下，應(yīng)在下月?lián)芨肚皳芨丁?/div>
第八條? 統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)，按《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法實(shí)施細(xì)則》第十一條規(guī)定單獨(dú)結(jié)算。
第九條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)確有困難的，可向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請預(yù)借部分周轉(zhuǎn)金，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)籌基金征繳情況審批預(yù)借資金。
第十條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院條件的參保人收治住院。切實(shí)做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)禁將非統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用串換變通，列入統(tǒng)籌基金支付范圍。
第十一條? 勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并會同衛(wèi)生、物價等部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險的服務(wù)和管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
第十二條?? 本辦法自2002年12月1日起施行。
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濟(jì) 南 市 勞動和社會保障
濟(jì) 南 市 經(jīng) 濟(jì) 委 員 會
???????? 濟(jì)南市經(jīng)濟(jì)體制改革辦公室 文件
濟(jì)? 南? 市? 衛(wèi)? 生? 局
濟(jì)南市藥品監(jiān)督管理局
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濟(jì)勞社險字[2002] 38號
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關(guān)于印發(fā)《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法實(shí)施細(xì)則》的通知
各縣市區(qū)勞動和社會保障局、經(jīng)委、體改辦、衛(wèi)生局、藥品監(jiān)督管理局：
??? 根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定和《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（濟(jì)南市人民政府令第201號），制定了《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
濟(jì)南市勞動和社會保障局
濟(jì)南市經(jīng)濟(jì)委員會
濟(jì)南市經(jīng)濟(jì)體制改革辦公室
濟(jì)南市衛(wèi)生局
濟(jì)南市藥品監(jiān)督管理局
??????? 二○○二年十月三十日
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濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法實(shí)施細(xì)則
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第一條? 根據(jù)《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》），制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條? 已在省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理了基本養(yǎng)老保險登記手續(xù)，參加我市基本醫(yī)療保險的單位，應(yīng)當(dāng)持登記證書副本，到駐地的市、縣（市）、長清
