棘阿米巴角膜炎（acanthamoeba keratitis）是由于棘阿米巴原蟲感染角膜所致的以眼部劇烈疼痛和環(huán)形角膜基質炎、角膜放射狀神經(jīng)炎為臨床特點的角膜炎，是一種嚴重的致盲性眼病。
概述
棘阿米巴是一類在自然界中廣泛分布在水、空氣和各種污物中的小型原蟲，以活動的滋養(yǎng)體和潛伏的包囊形式存在。滋養(yǎng)體是棘阿米巴的活動形式，主要以有絲分裂的方式進行繁殖，并以此形式感染和侵入人體。當滋養(yǎng)體處于不利于其生存的自然環(huán)境下便形成包囊，包囊對高溫、寒冷、干燥、藥物等均有很強的抵抗力，在宿主體內(nèi)的包囊能還能抵抗宿主免疫系統(tǒng)的攻擊長達數(shù)月之久。
流行病學
國外報道阿米巴角膜炎的發(fā)病率僅占角膜感染的1%，其中80%以上棘阿米巴角膜炎患者系因佩戴被污染的角膜接觸鏡所致。而根據(jù)山東省眼科研究所對已確診的棘阿米巴角膜炎患者病因研究表明患者多有家禽或寵物接觸史，或角膜擦傷史，角膜接觸病史并不是其首要病因。
致病機制
棘阿米巴的致病機制目前仍不十分明確。輕度的上皮缺損能使角膜內(nèi)的甘露醇糖蛋白暴露，棘阿米巴與之結合從而引起角膜的感染。組織病理學顯示滋養(yǎng)體和包囊早期感染角膜常在前基質層，周邊炎癥細胞的滲出和浸潤并不明顯，隨著感染的加劇，炎癥細胞浸潤增加，但以白細胞為主，巨噬細胞少見，即便感染侵及全層，仍以角膜淺基質層的白細胞浸潤為主。炎細胞和棘阿米巴滋養(yǎng)體所釋放的酶導致角膜基質的壞死、變薄，而角膜新生血管并不多見。
合并細菌感染是棘阿米巴角膜炎發(fā)生發(fā)展的一個重要因素，約50%棘阿米巴角膜炎患者合并細菌感染，提示細菌感染促使棘阿米巴角膜炎的發(fā)展。
臨床表現(xiàn)
早期：臨床表現(xiàn)與體征并無特異性，常與單皰疹病毒性角膜炎、真菌性角膜炎、細菌性角膜炎等相混淆而造成誤診。早期該病常單眼發(fā)病，呈慢性、進行性進展，可持續(xù)數(shù)月，主要癥狀為眼紅、畏光、流淚、視物模糊及與體征不相符的劇烈的刺痛或放射痛。
角膜上皮病灶：因棘阿米巴的感染途徑均由上皮潛入，因此表層上皮最先受累及。早期可出現(xiàn)點狀 樹枝狀及片狀的浸潤，常為灰白色，隨著病情進展，可出現(xiàn)角膜潰瘍，此階段易與單皰疹病毒性角膜炎相混淆而誤診。
角膜基質病灶：隨著上皮感染的進展，炎癥波及基質層。早期在淺基質層，片狀浸潤逐漸融合，最后可發(fā)展成角膜中央或旁中央基質內(nèi)的環(huán)狀浸潤及渾濁。角膜上皮可完整或出現(xiàn)潰瘍，但較少出現(xiàn)角膜新生血管，當感染波及原基質時，可出現(xiàn)基質壞死、變薄甚至角膜穿孔。
角膜神經(jīng)炎：常在浸潤早期出現(xiàn)沿角膜神經(jīng)分布的線狀浸潤，導致放射狀角膜神經(jīng)炎，約71%患者在感染早期有此癥狀體征。角膜神經(jīng)炎的發(fā)生與棘阿米巴的嗜神經(jīng)生長的特性有關，這也可能是引起患者眼睛異常疼痛的主要原因。
鞏膜炎：在棘阿米巴角膜炎病情進展后期，約42%患者出現(xiàn)鞏膜炎，表現(xiàn)為嚴重的不同于早期放射痛的眼睛痛。一般在角膜感染灶附近的鞏膜組織出現(xiàn)深部血管充血及鞏膜結節(jié)，其主要原因不是棘阿米巴感染所致，而是自身免疫的原因。
前房炎癥：約一半患者晚期出現(xiàn)前房積膿，而一般患者在出現(xiàn)角膜基質炎癥時均伴有前葡萄膜炎的癥狀，隨著病情進展，繼發(fā)性青光眼及并發(fā)性白內(nèi)障均可能發(fā)生。
診斷
⑴病史? 如長期角膜接觸鏡史，污水接觸史，養(yǎng)家禽及寵物史，角膜異物及微小角膜擦傷史
⑵典型的癥狀及臨床體征
⑶實驗室診斷 為確診手段，其關鍵是找出棘阿米巴滋養(yǎng)體及包囊。
①角膜刮片：取材于感染最明顯區(qū)域角膜組織，行生理鹽水或10%氫氧化鉀涂片鏡檢，觀察棘阿米巴包囊。
②棘阿米巴培養(yǎng)：取材后立即接種于培養(yǎng)基，血和巧克力培養(yǎng)基均可，但最適宜棘阿米巴生長的為無營養(yǎng)的大腸桿菌瓊脂培養(yǎng)基。如培養(yǎng)兩周后未見滋養(yǎng)體或包囊即可報告陰性。
③角膜組織病理檢查：術前未確診的病例可在行角膜移植術后對取下的角膜組織進行病理學檢查，行HE或PAS染色檢查棘阿米巴包囊。HE染色包囊呈紫藍色，囊內(nèi)容物呈深紫紅色；PAS染色包囊呈明顯的紅色，內(nèi)容物呈淺紅色。
④共聚焦顯微鏡：可發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體或包囊，但目前只能做輔助診斷的方法。
治療
1藥物治療：目前抗棘阿米巴的藥物品種少，特異性不強，應在感染早期，足量、持續(xù)長久用藥。
⑴抗棘阿米巴藥物：
①0.1%羥乙磺酸丙氧苯胺和0.15%羥乙磺酸丙氧苯胺：具有良好的抗阿米巴效果。
②抗真菌藥物：如糖咪康唑、真霉唑及伊曲康唑。
③防腐劑：0.02%洗必泰和0.02%PHMB，對包囊及滋養(yǎng)體有殺滅作用。
④甲硝唑：科全身靜滴或局部點眼。
⑵糖皮質激素：糖皮質激素一方面雖然可以減輕角鞏膜的炎癥反應、減少疼痛，另一方面卻由于抑制了機體的免疫反應從而不利于機體免疫系統(tǒng)對殘存滋養(yǎng)體及包囊的清除，并降低了抗阿米巴藥物的敏感性，增加術后復發(fā)幾率。因此不建議術后早期應用糖皮質激素。
2清創(chuàng)術及結膜瓣遮蓋術：在病變早期對感染區(qū)角膜上皮進行清創(chuàng)有利于抗阿米巴藥物的穿透；在此基礎上對較邊緣的病灶行結膜瓣遮蓋術能起到控制感染的效果。
3穿透性角膜移植：只有在抗阿米巴藥物治療后癥狀較重或穿孔者可在炎癥期行手術，否者應在感染已完全控制，炎癥也已消退的角膜瘢痕期手術。術后應繼續(xù)藥物治療，減少復發(fā)。
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??????????????????????大體像可見角膜基質中的環(huán)形浸潤
?????????????????????角膜刮片檢查可見阿米巴包囊（箭頭所示）
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